Contact


Iedere werkdag van 09:00 tot 12:00 en maandagavond van 18.30 tot 21.00

Tel. spreekuur: 038 - 376 16 74

Spoed: 06 - 53 40 66 86

Geen gehoor / spoed: 088 - 0511785

Aanmelden

Aanmelden


Je kunt je bij ons aanmelden voor een intakegesprek en de termijnecho of voor begeleiding van je kraambed door dit formulier in te vullen en te versturen. Het aanmelden kan ook telefonisch op werkdagen van 9.00-12.00u en op maandagavond van 18.30 - 21.00 uur.

Je ontvangt van ons een mail met een link naar een vragenlijst om in te vullen en de data en tijdstippen van het intakegesprek en een eventuele echo. Mocht je geen email van ons ontvangen check dan even je spambox, wellicht is de email daarin terecht gekomen. 

Aanmelden voor: *
Roepnaam zwangere: *
(Meisjes) achternaam: *
Burgerlijke staat: *
Geboortedatum zwangere: *
Straat: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoonnummer: *
Mobiel nummer: *
E-mailadres: *
 
Eerste zwangerschap?Ja Nee
 
1e dag van laatste menstruatie: *
Regelmatige cyclus (28 dagen)? *Ja Nee
 
Nationaliteit:
Beroepen:
Roepnaam partner:
Achternaam partner:
Geboortedatum partner:
Mobiel nummer partner:
 
Welke anticonceptie gebruikte u voor de zwangerschap:
Gestopt per:
Datum positieve zwangerschapstest:
Naam huisarts:
Naam apotheek:
 
Ruimte voor aanvullende informatie. Indien je een vraag aan ons hebt, neem dan telefonisch contact op.
 
* verplichte velden


Praktijk: 038-3761674
Spoed: 06-53406686
Spoed en geen gehoor: 088-0511785